病気やケガで仕事を休まざるを得なくなったとき、多くの方が不安に感じるのが収入の問題です。治療に専念したいと思っても、生活費のことを考えると心配になってしまいます。そんなときに役立つのが傷病手当金という制度です。傷病手当金は、健康保険に加入している方が業務外の病気やケガで働けなくなった際、休業中の収入を補償してくれる給付金制度となっています。しかし、この制度について詳しく知らない方も多いのではないでしょうか。実は傷病手当金には申請方法や支給条件、支給期間、計算方法など、押さえておくべき重要なポイントが数多く存在します。特に申請のタイミングを誤ると受給できなくなるケースもあるため、事前に正しい知識を持っておくことが大切です。本記事では、傷病手当金の基本的な仕組みから具体的な申請手続き、支給条件の詳細、支給期間の計算方法、そして実際の支給額の算出方法まで、わかりやすく徹底解説していきます。いざというときに慌てないよう、ぜひ最後までお読みいただき、傷病手当金制度への理解を深めてください。
傷病手当金とは何か
傷病手当金は、健康保険の被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給される制度です。この制度の最大の目的は、労働者が安心して療養に専念できるよう休業中の所得を補償することにあります。
制度の対象となるのは業務外の病気やケガに限られます。業務上の病気やケガについては労災保険の適用対象となるため、傷病手当金の支給対象外となる点に注意が必要です。また、健康保険に加入している被保険者であれば、正社員だけでなくパートやアルバイトなど雇用形態に関わらず条件を満たせば受給できます。ただし、国民健康保険に加入している自営業者などは傷病手当金の制度がないため受給できません。
傷病手当金は会社員や公務員など、健康保険や共済組合に加入している方の生活を守る重要なセーフティネットとなっています。自費診療や美容整形など健康保険の給付対象とならない治療のための休業は支給対象外となりますが、通常の医療機関で受ける治療であれば多くの場合対象となります。
傷病手当金の支給条件を詳しく解説
傷病手当金を受給するためには、4つの条件をすべて満たす必要があります。この条件を一つでも満たしていない場合、支給されませんので注意が必要です。
条件1：業務外の病気やケガで療養中であること
業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であることが求められます。業務上や通勤災害によるものは労災保険の給付対象となるため、傷病手当金は支給されません。また、自費診療や美容整形など健康保険の給付対象とならない治療のための休業も支給対象外となります。
条件2：療養のための労務不能であること
被保険者が従事していた業務ができない状態であることが必要です。労務不能の判断は、医師の意見や被保険者の業務内容、その他の諸条件を考慮して保険者が総合的に判断します。単に自宅療養をしているだけでなく、実際に仕事ができない状態であることが求められます。医師が労務不能と認めることが重要なポイントとなります。
条件3：連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
療養のために仕事を休み始めた日から連続した3日間（待期期間）を除いて、4日目から支給対象となります。この待期期間には有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれます。つまり、連続して3日間休んだ後、4日目以降の休業日について傷病手当金が支給されることになります。待期期間の3日間は支給対象外です。
飛び飛びの休業では待期期間は完成しないため、必ず連続3日間の休業が必要となります。例えば月曜日から水曜日まで3日間休業し、木曜日は出勤、金曜日から再び休業した場合、待期期間は完成しません。
条件4：給与の支払いがないこと
休業した期間について給与の支払いがないことが条件となります。ただし、給与が一部だけ支払われている場合で、その額が傷病手当金の額より少ないときは差額が支給されます。つまり、無給の状態であることが原則ですが、一部給与が支払われていても傷病手当金との差額調整により支給される可能性があります。
有給休暇を使用した場合は給与が支払われるため、その期間については傷病手当金は支給されません。ただし、待期期間に有給休暇を使用することは可能です。待期期間の3日間を有給休暇で取得し、4日目以降を欠勤扱いにすることで、4日目以降について傷病手当金を受給できます。
傷病手当金の支給期間の仕組み
傷病手当金が支給される期間は、支給を開始した日から通算して1年6か月です。これは2022年1月1日の法改正によって変更された重要なポイントとなっています。
以前は「支給開始日から最長1年6か月」という連続した期間での計算でしたが、法改正により「通算して1年6か月」に変更されました。この変更により、支給期間中に一時的に復職して給与が発生する等、傷病手当金が中断する期間があった場合でも、その中断している期間は1年6か月にカウントされず、傷病手当金支給日が通算して1年6か月になるまで支給されることになりました。
具体的には、例えば病気で休業して傷病手当金を3か月間受給した後、一旦復職して2か月間働き、その後再び同じ病気で休業した場合、以前の制度では最初の支給開始日から1年6か月で打ち切られていました。しかし、新制度では復職していた2か月間はカウントされず、実際に傷病手当金を受給した期間が通算で1年6か月に達するまで支給を受けることができます。
この変更により、断続的な療養が必要な病気やケガの場合でもより手厚い保障が受けられるようになりました。がんなどの治療で入退院を繰り返す場合や、精神疾患で休職と復職を繰り返す場合などに、より実態に即した給付が可能となっています。
ただし、支給期間が通算1年6か月に達した後は、同じ病気やケガについては傷病手当金は支給されなくなります。また、異なる病気やケガの場合はそれぞれ別個に支給期間がカウントされます。
傷病手当金の計算方法を具体例で理解する
傷病手当金の1日あたりの支給額は、以下の計算式によって求められます。
【支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額】÷ 30日 × 2/3
標準報酬月額とは、健康保険料を計算する際に用いられる報酬月額を区切りのよい幅で区分したものです。毎月の給与だけでなく賞与なども含めた年間の報酬を基に決定されます。
支給開始日以前の継続した12か月間の標準報酬月額の平均を使用するため、直近1年間の収入が反映されることになります。これにより、その人の実際の収入水準に応じた給付額が算定されます。
ただし、支給開始日以前の健康保険加入期間が12か月に満たない場合は、次のいずれか低い額を使用して計算します。
- 支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額
- 30万円（支給開始日が令和7年3月31日以前の場合）または32万円（支給開始日が令和7年4月1日以降の場合）
この基準額は定期的に見直されるため、申請時点での最新の基準を確認することが重要です。
具体的な計算例
例1：標準報酬月額の平均が24万円の場合
240,000円 ÷ 30日 × 2/3 = 5,333円（1円未満四捨五入）
1日あたり5,333円が支給されます。30日間休業した場合は159,990円となります。
例2：標準報酬月額の平均が30万円の場合
300,000円 ÷ 30日 × 2/3 = 6,666円（1円未満四捨五入）
1日あたり6,666円が支給されます。月額に換算すると、30日の月であれば約20万円、31日の月であれば約20万6千円が支給される計算となります。
例3：標準報酬月額の平均が36万円の場合
360,000円 ÷ 30日 × 2/3 = 8,000円
1日あたり8,000円が支給されます。30日間休業した場合は240,000円となります。
例4：給与の一部支払いがある場合
標準報酬月額の平均が30万円で、傷病手当金の日額が6,666円の場合において、休業期間中に日額5,000円の給与が支払われたとします。
傷病手当金日額6,666円 - 給与日額5,000円 = 1,666円
この場合、差額の1,666円が傷病手当金として支給されます。
この金額は標準報酬月額の約3分の2に相当する額となっており、休業前の収入の約3分の2が保障される仕組みとなっています。これにより完全な所得補償ではないものの、療養中の生活費をある程度カバーすることが可能となります。
傷病手当金の申請方法を徹底ガイド
傷病手当金を受給するためには、所定の申請書を提出する必要があります。申請の手順は以下の通りです。
ステップ1：傷病手当金支給申請書の入手
全国健康保険協会（協会けんぽ）または加入している健康保険組合から、傷病手当金支給申請書を入手します。協会けんぽのホームページからダウンロードすることも可能です。申請書は全部で4ページ構成となっており、被保険者記入用、医療機関記入用、事業主記入用の各欄があります。
ステップ2：被保険者記入欄への記入
被保険者本人が記入する欄では、氏名、生年月日、住所、振込先口座情報、休業期間などを記入します。休業期間は待期期間を含めて正確に記載することが重要です。
被保険者証の記号と番号は健康保険証に記載されている記号と番号を正確に転記します。間違いがあると申請が遅れる原因となります。振込先の金融機関情報は、傷病手当金を振り込んでもらう口座の情報を記入します。銀行名、支店名、口座種別（普通・当座）、口座番号、口座名義人を正確に記入してください。本人名義の口座である必要があります。
傷病名は医師の診断に基づいて記入し、発病日はその病気やケガが始まった日を記入します。傷病の原因は業務外の傷病であることを明記することが重要です。
ステップ3：事業主の証明を受ける
事業主（会社）に申請書を提出し、就労状況や給与の支払い状況について証明を受けます。事業主は申請期間中の出勤状況、給与の支払いの有無や金額などを記入します。この証明がないと申請が受理されないため、必ず会社の担当部署に依頼する必要があります。
事業主記入欄では、申請期間中の出勤状況についてカレンダー形式で記入します。出勤した日、公休日、有給休暇、欠勤などを区別して記載します。給与の支払い状況や報酬の締切日も記入が必要です。
ステップ4：医師の証明を受ける
療養を担当した医師に、労務不能であることの証明を受けます。医師は傷病名、初診日、労務不能と認めた期間、症状の経過などを記入します。医師の証明を受けるには、医療機関で所定の文書料がかかる場合があります。通常、文書料として数千円の費用がかかります。医療機関によって料金は異なりますので、事前に確認しておくとよいでしょう。
医師が労務不能と認めた期間の記載がないと傷病手当金は支給されません。この証明が申請において最も重要なポイントとなります。
ステップ5：申請書の提出
すべての記入と証明が完了したら、協会けんぽまたは加入している健康保険組合に申請書を提出します。郵送での提出も可能です。会社を通じて提出する場合もあります。
ステップ6：申請のタイミングに注意
傷病手当金の申請は、1か月単位で給与の締切日ごとに申請することが推奨されています。給与の支払いの有無について事業主の証明が必要になるため、給与計算が確定した後に申請する方がスムーズです。
また、傷病手当金の申請には時効があり、労務不能となった日ごとにその翌日から2年以内に申請する必要があります。期間が経過すると受給できなくなるため、早めに申請することが重要です。
ステップ7：審査と支給
申請書が提出されると、保険者（協会けんぽや健康保険組合）で審査が行われます。審査の結果、支給が決定されると、指定した口座に傷病手当金が振り込まれます。通常、申請から支給まで2週間から1か月程度かかることが多いですが、審査状況によっては更に時間がかかる場合もあります。
退職後も傷病手当金を継続して受給する方法
傷病手当金は、一定の条件を満たせば退職後も継続して受給することができます。これを「継続給付」といいます。
退職後も引き続き傷病手当金を受けるには、次の2つの条件を両方満たしている必要があります。
条件1：被保険者の資格喪失をした日の前日（退職日）までに継続して1年以上の被保険者期間があること
健康保険の被保険者として継続して1年以上加入していることが必要です。途中で転職などにより保険者が変わっている場合でも、健康保険の被保険者期間が継続していれば通算して1年以上であれば条件を満たします。
条件2：退職日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であること
退職日当日に実際に傷病手当金を受給しているか、または受給できる条件（待期期間完成後の労務不能状態）を満たしている必要があります。
ここで特に注意が必要なのは、退職日に出勤してしまうと「受けられる状態」ではなくなり、退職後の継続給付が受けられなくなることです。退職日は必ず休む必要があります。引継ぎなどのために退職日に出勤してしまうと、その後いくら体調が悪くても継続給付は受けられません。
退職後の継続給付の場合、給付期間は在職中と通算して1年6か月です。退職したからといって新たに1年6か月の期間が始まるわけではなく、在職中に受給していた期間も含めて通算されます。
また、退職後の継続給付中は、再就職して他の健康保険の被保険者になった場合、傷病手当金の支給は打ち切られます。アルバイトやパートであっても健康保険に加入すれば継続給付は終了します。
退職後の申請についても在職中と同様に傷病手当金支給申請書を提出する必要がありますが、事業主の証明欄は退職後のため記入されず、その代わり被保険者本人が退職日や退職理由などを記入します。
傷病手当金と他の給付との調整について
傷病手当金は、他の給付金や手当との調整が行われる場合があります。主な調整ケースについて説明します。
出産手当金との調整
出産手当金と傷病手当金の両方の受給要件を満たす場合は、出産手当金が優先して支給され、傷病手当金は支給されません。ただし、傷病手当金の額が出産手当金の額を上回る場合は、その差額が支給されます。
障害厚生年金・障害手当金との調整
同一の傷病により障害厚生年金や障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額を360で割った額（1日あたりの年金額）が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
老齢年金との調整
退職後の継続給付を受けている場合で老齢年金を受給している場合は、傷病手当金の額が調整されます。老齢年金の額を360で割った額が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
労災保険給付との調整
業務上または通勤途上の事由による病気やケガの場合は、労災保険の休業補償給付が支給されるため傷病手当金は支給されません。労災保険の対象となる場合は労災保険が優先されます。
雇用保険の失業給付との調整
退職後、傷病手当金を受給している間は雇用保険の基本手当（失業給付）は受給できません。どちらか一方を選択することになります。ただし、傷病手当金の受給が終了した後に失業給付を受けることは可能です。
傷病手当金が支給されないケースを知っておく
以下のような場合には傷病手当金は支給されませんので注意が必要です。
待期期間が完成していない場合
連続した3日間の待期期間が完成していない場合、4日目以降の休業であっても傷病手当金は支給されません。飛び飛びの休業では待期期間は完成しないため、連続3日間の休業が必要です。
労務不能の状態でない場合
医師が労務不能と認めない場合や、実際には働ける状態であると判断された場合は支給されません。自己判断で休んでいるだけでは認められず、医学的に労務不能であることが必要です。
業務上の病気やケガの場合
業務上の事由や通勤災害による病気やケガの場合は、労災保険の対象となるため傷病手当金は支給されません。
美容整形などの保険外診療の場合
健康保険の給付対象とならない治療のための休業は、傷病手当金の支給対象外です。
給与が全額支払われている場合
休業期間中も給与が全額支払われている場合は支給されません。ただし、傷病手当金の額より少ない給与が支払われている場合は差額が支給されます。
国民健康保険の加入者
国民健康保険には傷病手当金の制度がないため、自営業者などは受給できません。ただし、新型コロナウイルス感染症に関しては特例的に国民健康保険でも傷病手当金が支給される市区町村もありました。
受給期間を超えた場合
通算して1年6か月の受給期間を超えた場合、同じ病気やケガについては支給されなくなります。
傷病手当金に関する重要な注意点
傷病手当金を受給する際には、以下のような点に注意が必要です。
税金について
傷病手当金は非課税所得であり、所得税や住民税はかかりません。確定申告の必要もありません。ただし、医療費が年間10万円（所得が200万円未満の場合は所得の5パーセント）を超えた場合は医療費控除を受けることができます。
社会保険料について
休業中であっても健康保険料や厚生年金保険料は発生します。会社を通じて納付するか、退職後は自分で納付する必要があります。休業中でも社会保険料の支払い義務は継続します。
申請の時効
傷病手当金の申請には時効があり、労務不能となった日ごとにその翌日から2年以内に申請する必要があります。遡って申請することも可能ですが、2年を過ぎると受給できなくなります。
定期的な申請
長期の休業の場合、定期的に申請書を提出する必要があります。1か月ごとに申請することが推奨されています。申請のたびに医師の証明が必要となるため、定期的に通院して診断を受ける必要があります。
会社との連絡
休業中も会社との連絡を密にし、復職の見込みや健康状態について報告することが望ましいです。会社との良好な関係を保つことは、復職時にもプラスとなります。
復職のタイミング
体調が回復して復職する場合は、医師と相談の上、無理のないタイミングで復職することが重要です。早すぎる復職は再発のリスクがあります。
傷病手当金のよくある質問
精神疾患でも傷病手当金は受給できますか？
はい、うつ病、適応障害、パニック障害などの精神疾患も傷病手当金の対象となります。医師が労務不能と診断し、実際に仕事を休んでいれば、身体的な病気と同様に受給できます。近年、精神疾患による傷病手当金の受給者は増加傾向にあります。
休業中にアルバイトやパートをしても大丈夫ですか？
労務不能の状態でアルバイトやパートをすることは矛盾しており、傷病手当金の受給要件を満たさなくなります。アルバイトができる状態であれば労務不能とは認められず、傷病手当金は支給停止となります。
一度治って復職した後、再発した場合はどうなりますか？
同じ病気やケガで再び休業した場合、以前の傷病手当金の受給期間と通算されます。通算で1年6か月に達するまで支給を受けることができますが、それを超えると同じ傷病については支給されなくなります。
入院せずに自宅療養でも受給できますか？
入院している必要はありません。自宅療養であっても医師が労務不能と認め、実際に仕事を休んでいれば受給できます。ただし、定期的な通院や診察は必要です。
賞与（ボーナス）は傷病手当金の計算に含まれますか？
標準報酬月額には賞与は含まれません。月々の給与を基に算定された標準報酬月額を使用します。ただし、標準賞与額は別途年金保険料などの計算には使用されます。
傷病手当金と関連する制度の活用
傷病手当金と併せて知っておくべき関連制度について説明します。
高額療養費制度
医療費が高額になった場合、自己負担限度額を超えた部分が払い戻される制度です。所得に応じて自己負担限度額が設定されており、同一月内の医療費が限度額を超えた場合に適用されます。
事前に「限度額適用認定証」を取得しておけば、医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。長期の入院や高額な治療を受ける場合は、傷病手当金と併せて活用することで経済的負担を軽減できます。
傷病手当金は収入の補償、高額療養費制度は医療費の負担軽減という異なる目的の制度ですので、両方を同時に利用することが可能です。
障害年金
病気やケガによって日常生活や仕事に支障が生じた場合、障害年金を受給できる可能性があります。障害年金には障害基礎年金と障害厚生年金があります。
障害厚生年金を受給している場合、傷病手当金との調整が行われますが、傷病手当金の額が障害厚生年金の日額を上回る場合はその差額が支給されます。
労災保険の休業補償給付
業務上の病気やケガの場合は、労災保険から休業補償給付が支給されます。労災保険の対象となる場合は傷病手当金は支給されません。
休業補償給付は給付基礎日額の80パーセント（休業補償給付60パーセント+休業特別支給金20パーセント）が支給されるため、傷病手当金（標準報酬月額の約67パーセント）よりも高い給付率となっています。業務上か業務外かの判断が難しい場合は、会社や労働基準監督署に相談することが重要です。
まとめ：傷病手当金を賢く活用するために
傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった場合に被保険者とその家族の生活を支える重要な制度です。制度の要点をまとめます。
支給の要件は、業務外の病気やケガで療養中であること、療養のための労務不能であること、連続3日間の待期期間を含めて4日以上休業していること、給与の支払いがないことの4つの条件をすべて満たす必要があります。
支給期間は、支給開始日から通算して1年6か月です。途中で復職した期間はカウントされず、実際に支給を受けた期間が通算で1年6か月に達するまで受給できます。
支給額は、支給開始日以前の継続した12か月間の標準報酬月額の平均額を30日で割り、その3分の2が1日あたりの支給額となります。
申請方法は、傷病手当金支給申請書に本人、事業主、医師の各記入欄を埋めて、協会けんぽまたは健康保険組合に提出します。1か月ごとに申請することが推奨されています。
退職後の継続給付は、退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があり、退職日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であれば退職後も継続して受給できます。
傷病手当金制度を正しく理解し、必要な時に適切に利用することで、病気やケガの療養に専念することができます。不明な点があれば、勤務先の人事担当者、協会けんぽ、健康保険組合、または社会保険労務士に相談することをお勧めします。
病気やケガは誰にでも起こりうることです。いざという時のために傷病手当金制度について知識を持っておくことは、安心して働き続けるために重要です。この制度が、療養が必要な方々の生活を支え、安心して治療に専念できる環境づくりに役立つことを願っています。
